Montesquieu Instituut: van wetenschap naar samenleving

Betaalbare zorg: blijft ‘minder’, ‘meer’ geld houdbaar?

In aanloop naar de verkiezingen wordt maandelijks een beleidsterrein onder de loep genomen dat een rol zal spelen bij de komende Tweede Kamerverkiezingen. Deze week gaat de Hofvijver verder met het beleidsterrein Gezondheidszorg. Bijzonder hoogleraar Betaalbaarheid van de zorg Patrick Jeurissen van de Radboud universiteit stelt kritische vragen bij de betaalbaarheid van de zorg op lange termijn.

De zorg is de enige grote uitgavenpost die een steeds groter deel van de begroting in beslag neemt, decennium na decennium. Hoewel de groei onder Rutte II terugviel tot de laagste in zeker 20 jaar – mede door de afgesloten hoofdlijnenakkoorden en decentralisaties naar het gemeentelijke domein – en er voor het eerst zelfs miljarden ‘onderschrijdingen’ waren, raamt het CPB dat de jaarlijkse groei van de uitgaven weer zal toenemen tot 3.4% in reële termen (tussen 2018 en 2021). Dubbel zo snel dus als de groei van de economie. Intussen klinkt ook de roep om een lager eigen risico zorg en om een betere kwaliteit van de zorg in de verpleeghuizen.

Waarom is betaalbaarheid van zorg zo’n belangrijk maatschappelijk vraagstuk? Wat zijn de dilemma’s? Daarover gaat deze bijdrage. Kern: betaalbare zorg hangt niet alleen af van de gedachte dat doelmatige zorg automatisch ook betaalbaar is (en dat er dus ‘geen’ budgettaire grenzen nodig zijn maar enkel goede prikkels) maar ook van óf en zo ja, hoe we gevraagde zorg kunnen en willen betalen? Het gaat dus ook om de grenzen van het collectieve domein.

Marges

De marges voor die collectieve grenzen zijn overigens smal. De toegang tot noodzakelijke zorg - art. 22 lid 1 van de Grondwet draagt de overheid op maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid– impliceert feitelijk een ‘maximale’ dosis solidariteit. Immers, omdat de schadelast zeer scheef verdeeld is, kunnen mensen die een beroep moeten doen op intensieve zorg dit niet zelf betalen. En een verzekering op een vrije markt bevat sterke prikkels om juist deze groepen uit te sluiten.

In een recente analyse naar waarden van burgers bij collectieve betaling van IVF, een behandeling waarbij de meningen over collectieve dekking meer uiteen zullen lopen dan bij levensreddende zorg, kon bijna 50% van de bevolking worden getypeerd als voorstander van brede solidariteit met toegang voor iedereen: 35% ziet wel ‘een’ rol voor eigen bijdragen en -verantwoordelijkheid. Opmerkelijk: er waren geen sterke correlaties met achtergrondkenmerken als inkomen, opleiding én politieke voorkeur (Groenewoud en van Dijk, 2016). De combinatie van het ontbreken van duidelijke subgroepen, het grote belang dat mensen hechten aan hun gezondheid en het idee dat iedereen er eens gebruik van zal maken, verklaart waarom het thema zorg zo breed leeft binnen alle lagen van de samenleving.

Kosten en baten

Niettegenstaande het brede draagvlak voor goede en solidair gefinancierde zorg, bestaan er redenen om ons druk te maken over de betaalbaarheid. Zorg kent hoge baten, circa de helft van de groei van onze levensverwachting is hieraan toe te wijzen. Deze baten zijn echter grotendeels non-monetair van aard - ook na correcties voor extra arbeidsproductiviteit (patiënten en cliënten zijn immers vaak op leeftijd). Bovendien betalen we ook steeds meer voor één extra hoeveelheid gezondheidswinst (Cutler et al., 2006). Deze trend vormt de belangrijkste reden dat de vraag hoeveel een behandeling mag kosten dichterbij komt. Moet een nieuw geneesmiddel dat de levensverwachting van kankerpatiënten met enkele maanden verlengt met een prijskaartje van tienduizenden euro’s nog worden vergoed? Of –en moeilijker– wat mag een middel kosten dat een ziekte echt geneest? Steeds vaker vormen hoge kosten een belemmering voor de zorgpraktijk. Professionals, aanbieders en verzekeraars kijken allemaal naar de politiek voor antwoorden op deze vragen.

Indien de CPB raming van reëel 3.4% zorggroei werkelijkheid wordt, dan verdwijnt de ruimte voor andere overheidsbestedingen als sneeuw voor de zon –tenzij de collectieve lastendruk omhoog gaat. Dit voorspelde scenario van weer ‘meer’, ‘meer’ financiering voor de zorg impliceert dus een pas op de plaats voor het onderwijs, defensie en sociale zekerheid. Datzelfde CPB heeft eerder echter laten weten, dat zij denkt dat nieuwe akkoorden met de zorg het groeipad met 1% kunnen doen afnemen. Veel partijen hebben deze variant opgenomen in hun programma’s. Gratis geld noemde Wouter Bos dit in het Financieel Dagblad van 21 januari. In een kabinetsformatie zouden daar volgens hem toch echte keuzes onder moeten komen te liggen: minder zorg.

Tenzij toch doelmatiger kan worden gewerkt binnen een budgettair kader. Dan blijft huidige de trend van ‘minder’, ‘meer’ nog even houdbaar. In grote delen van de zorg betekende dit ‘minder’ ‘meer’ de afgelopen jaren primair ‘minder’ patiënten en cliënten. Op de langere termijn is dat niet houdbaar. We kunnen immers niet tot in het oneindige steeds ‘minder’ mensen helpen, terwijl de zorgvraag elk jaar met naar schatting zo’n 2,5% toeneemt.

We kunnen het maken van moeilijke keuzen nog wel even uitstellen, maar dan zal er eerst moeten worden gesneden in administratieve lasten (de overhead van een zorginstelling loopt veelal tegen de 20%), in resterende overbodige zorg en moet door verzekeraars steviger op de prijs en door instellingen op hun inkoop worden gestuurd (elke procent minder materiële lasten staat gelijk aan meer dan 150 miljoen). Dat biedt de nodige lucht, maar dat ergens aan de horizon moeilijke keuzen wachten lijkt zonneklaar.


Deze bijdrage verscheen in de Hofvijver van 30 januari 2017.